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教学指导医案

进食时想呕吐的老太太

提醒:文章内所提及的方剂或中药使用方法,仅供专业医生参考和学术探讨,不构成对您的任何建议、指导,非专业人员请勿套用或试用治病,以免错误用药或延误病情,否则,一切后果自负!

李某,85岁,女,住院号:1306438,身高160cm,体重70KG。现在最难受的是进食时想呕(与刷牙反胃症状相似)间断嗳气,大便时脐周痛,大便每日2~3次,稀烂便(服止泻药后的状态)。症状反复已经有一个多月。平素出汗不多,怕冷又怕热,双膝关节有时疼痛。平时感冒不多,口干口苦,无头晕头痛。食欲一般,夜间小便3次。平素睡眠尚可,基本不做梦。按压胸胁无疼痛。

既往有“冠心病:稳定型心绞痛、心脏辨膜病、心功能3级、高血压病3级(极高危)、腰椎间盘突出、颈椎病、高尿酸血症、脂肪肝、胆囊结石、老年性骨质疏松、子宫切除术后、甲状腺结节切除术后、白内障术后、痔疮”病史。有“慢性肾衰竭”病史,一直服尿毒清颗粒治疗。

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2021年10月27日

柴胡桂枝汤,加陈皮治嗳气,后面三味是补肾治夜尿,同时金樱子补骨脂有止泄作用。

柴胡10克,桂枝10克,白芍10克,黄芩10克,党参10克,炙甘草10克,法半夏10克,红枣10克,干姜10克,陈皮10克,金樱子20克,熟地10克,补骨脂10克,3剂

10月30日

现在大便1天1次,进食仍想作呕,自觉症状较前好了,仍有嗳气。

加连翘、芦根止呕。

柴胡10克,桂枝10克,白芍10克,黄芩10克,党参10克,炙甘草10克,法半夏10克,红枣10克,干姜10克,陈皮10克,金樱子20克,熟地10克,补骨脂10克,连翘15克,芦根15克,3剂

11月1日

前天中午吃了半个橙子,一块醋姜,又呕又拉,吃了西药现在没拉,还是想呕。刚才全身颤抖,自觉心跳加速,早上忘记喝中药,给她喝了中药躺平就想呕,现在让她坐起来看看,刚才测体温37.6℃,说有点咳嗽,入院时白细胞很低,刚复查了血常规,白细胞正常,中性细胞也不高

继续喝,小量频服试试。

11月3日

进食还是想呕,早上喝一碗粥,别的不敢吃,大便昨天1次,浆糊样便。呕吐频率应该是减少,只要不吃东西就不呕。细问,喝水也会想呕。

难道是水逆?五苓散。食已即吐者,大黄甘草汤主之。加大黄。

柴胡10克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,炙甘草10克,法半夏10克,红枣10克,干姜10克,猪苓10克,白术10克,茯苓10克,泽泻15克,大黄2克,3剂

11月8日

喝了差不多3剂,第一剂就有好转,今天早上吃了12只云吞都没呕,现在症状是偶尔会有一点呕(吃太多了),明天出院了。

六君子汤收尾。

党参10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草10克,陈皮10克,法半夏10克,10剂。

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经方儿科医案

经方治疗小孩淋巴结肿大疼痛

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男,10岁,2021年9月14日初诊。

淋巴结肿大疼痛,图中手指地方及周围疼痛。平时容易生气,一生气就容易疼痛。瘦弱,吃东西还不错就不长,脸色不好。其他无不舒服情况。

处方思路:柴胡桂枝干姜汤加消肿散结通络的中药:

柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、生牡蛎、炙甘草、浙贝母、玄参、猫爪草、生薏苡仁、炒芥子、党参、丝瓜络,5剂。

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9月17日

反馈药有效果,家长要求加补气血的药,加当归补血汤:

柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、生牡蛎、炙甘草、浙贝母、玄参、猫爪草、生薏苡仁、炒芥子、党参、丝瓜络、香附、生黄芪、当归,5剂。

9月23日

现在状态好很多了,说痛的时候也越来越少,脾气都没有那么大了,家长要求加健脾运化的药,于是加了山楂神曲白术:

柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、生牡蛎、炙甘草、浙贝母、玄参、猫爪草、生薏苡仁、炒芥子、党参、丝瓜络、香附、生黄芪、当归、山楂、六神曲、生白术,5剂。

10月3日

反馈没什么问题了。

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经方学生医案

学生医案:两味药的经方小方,治好了腰腿痛

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今天来分享学生罗小姐的两个小医案。

罗小姐是中医爱好者,自己开了个专治疼痛的养生店,通过外敷药物的方式,主治各种疼痛。因为外敷有时解决不了问题,所以学习经方作为辅助。

这次分享的两个医案,都是芍药甘草汤的医案。

芍药甘草汤就两味药,很不起眼,但用对了,也能治一些疑难病症。

这两个医案,对于有一定的水平的中医来讲,似乎不值得一提。但对于一个爱好者来讲,就是水平和认知上的突破。

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经方学生医案

学生医案:腹胀咽部异物感口苦烧心的病人

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今天分享学生99覃先生的经方医案:

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这个医案,回顾总结的时候,信息比较全面:苔黄、便秘腹胀、咽部异物感、时有口苦,似乎比较容易判断出用大柴胡汤。

实际操作的时候,可能就只想着治腹胀了。开始用厚朴七物汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤,就是这个思路。

所以,看病不是看书。

看书的时候,书上写的内容都是事后汇总整理的,信息准确全面,一般都能想到正确的方子。

但是,病人不是书,有很多病人不善于表达描述病情,经常会出现描述不全面、不准确的情况,辨证处方的时候就不得不以病人的主诉为中心,方子就不一定对症了。

从另外一个角度来讲,病人也要给医生两三次调方的机会,不要只吃一次无效就觉得医生水平不行。给医生调方的机会,也就是给自己治好病的机会。

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经方内科医案

感冒后牙齿燥牙龈痒,经方一剂搞定

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今天来分享经方学生栗医生的一个小医案,虽然简单,但是比较少见,值得分享。

栗医生在跟遇秋学经方之前,是个中医爱好者。跟遇秋学中医之后,知道有机会考证,才去考的行医资格证。

栗医生8月23日感冒发烧了,自己用大青龙汤退了烧,第二天怕没好完全,还没有吹风扇,出了一天的微汗。但是出现了牙齿燥、牙龈痒的情况。

于是晚晚(8月25日)来找遇秋开方。

遇秋估计这是出汗过多导致的胃阴不足所导致,建议使用栀子豉汤加麦冬治疗。

栗医生今早反馈,一剂基本痊愈。

学习中医的一个重要目的,就是为自己的健康保驾护航。一般人容易患的疾病,通常不是疑难重症,而是一些小病。

学中医,不要刚开始就想着治一些疑难杂症,能把一些小问题解决了,就很不错了。不要让小问题发展成大问题,就非常重要。

那些动不动把学中医一定要悟性高,学中医就要成为大医的,一般就是还没有入门的人,喜欢把理想误认为是现实。

以下是聊天记录截图,供参考:

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经方老年医案

精神恍惚无胃口大便困难小便频数的老人

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以下是治疗过程,以下病情描述聊天内容,基本保持原样。有兴趣的可以看一下:

2021年7月17日

男,95岁,他说心里“不定”,大概是表达“心神恍惚不定,心慌”的意思,觉得“心里热”。头晕。痰多,色黄,黏。精神恍惚,对我说,多次看到死去的人来叫他走,还有他已死去的儿女们。

我大概感觉他脉搏,大,急,重按也有。

额头凉,手脚凉,肚子温,自觉也不发热。大便3-4天一次,排便困难,干硬;小便频数,色黄,夜里5-6次。

饮食量很少,饭菜加起来大半碗。肚子有空,但饭食咽不下去。长年疝气,走路久了就下坠,疼,喜卧,犯困嗜睡。

舌面前部分,无胎,干,大概所谓镜面舌吧?有一点斑驳的黄胎。舌两侧有淤血斑疹。

抗拒吃药,说吞咽困难,连糖果也不愿吃,说不甜,口水咽不下。

加倍说明书剂量服用了麦味地黄丸,头晕,心里热,心慌的症状有减轻。

处方:

柴胡15克,黄芩10克,磁石10克,党参10克,桂枝10克,茯苓10克,法半夏10克,大黄10克,生龙骨10克,生牡蛎10克,红枣10克,干姜5克,玄参10克,麦冬10克,生地10克,丹参10克,全瓜蒌20克。

2剂。

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7月19日

我爷爷服一付药后,大便3次,少量稀便。还是没有胃口,水也不愿多喝。舌苔不干了,湿润。药后精神状态不错,可以坐起来。

今天中午坐着,突然头晕,就要栽倒在地,我抱着他躺下,恶心,呕吐痰涎,带药水的颜色。痰多。现在能喝一点糖水,根本不愿吃药。给喂了两勺半夏止咳糖浆。

大部分时间闭眼迷糊,一支手不自主地摇晃。偶尔睁眼看看我,说些要死了,家里没钱,不要叫太多亲人,不要多花钱,埋了就是……之类的话。还是头晕,心神恍惚不定,躺着好些。不能坐起,小便不能自理。

老师,我做了最坏的打算了,让老家收拾屋子了。

处方:

人参10克,麦冬10克,五味子10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草10克,石菖蒲10克,远志5克。

2剂。

喂点白粥稀汤给他喝喝。

7月20日

2剂药服完,我爷爷情况:头还有点晕,心慌,恍惚,减轻了,能睡着,多梦。没有胃口,逼着少量多次的服药后,能喝几口稀饭。没有体力,喜欢睡倒。尿频,量少,淅沥,无力。抗拒吃药,说一看到我给他药就害怕,再吃就想吐了。其实每次也就40-50ml。舌苔有变化,生新苔,淡黄。精神状态也好转。

处方:

人参10克,麦冬10克,五味子10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草10克,熟地10克,黄精10克,太子参10克,龟甲10克,生麦芽10克。

2剂。

7月24日

我爷爷昨天晚上开始有点食欲了,能喝半碗稀饭,精神也好些了,能自己坐起来,下床,走十几步路了。我问他晚上睡觉能睡着吗?他说能睡着,不怎么做梦了。舌质红,之前手脚凉,现在比之前温热。我问他心里热不?他说热。

处方:

水牛角30克,赤芍10克,丹皮10克,生地10克,丹参10克。

3剂。

7月29日

他现在心里不慌了,也不感觉心里热了。有时会头晕。饮食饭量在恢复正常。这两天本地大风大雨,气温比较舒适。

接下来要调理脾胃,善后。

处方:党参10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草10克,陈皮5克。

至此,告一段落。

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教学指导医案

抢救父亲:惊心动魄的日子

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先说一下背景。

吕医生是我的第4个经方学生,2015年入学。当时他还是贵州某地国企的总监。遇秋感觉他学习中医就是想业余学着玩一下而已。

但是,实际发展,却不是这样的。后来他辞职了,通过确有专长考到了行医资格证。今年,他申请的中医医院,审批通过了,估计今年九十月间可以开业。

从爱好者,到吕医生,再到吕院长,不过是几年时间。

读者自己可以想一想,自己的几年时间,是否有在进步?

当然,吕医生的成长,遇秋所起的作用非常有限,主要还是靠他自己。但五六年过去了,吕医生一直和遇秋保持联系,说明遇秋对他的中医确实起到了帮助作用。

今天,遇秋要分享吕医生的近日的一个亲身经历,内容有点长,但是,没有废话。

相信大家看完之后,会有一些感想的。

俗话说,为人子女不知医,是为不孝。

张仲景说,学中医,上可以疗君亲之疾,意思是学中医可以给父母亲戚治病,为他们的健康保驾护航。

学中医,不一定自己水平要多高,但起码知道治疗方向的对错。这就够了。

先抛出个问题:假如吕医生不懂中医,他父亲的病情结局是否会和现在有很大的不同?

以下文字为吕医生写的内容:

2021年5月29日,父亲按照惯例去赶乡场,7点钟左右回家后又累又饿就吃了一晚剩下的冷稀饭。半小时后全身发冷,冒油汗,嘴唇发黑,呼吸困难,脉搏若有若无,全身冰凉,蜷缩。

(父亲是胃癌(没做切片,其他检查基本判断,溃疡面超过7公分),糖尿病20多年(已用中药控制在8以下,不要再服药)。排便由于长期服用香丹清,造成依赖,特别严重时候用大黄芒硝,平时都必须用香丹清。

如果吃硬的难消化的冷的,容易胃痛腹痛,一般就是通便养胃(小米粥)处理,一年大概出现一两次。)

快8点,我赶到以后,拨打120,熬一根人参,然后按摩艾灸(三根艾条一起)内关、关元、大椎。喝了参汤,120车到,汗已经止住,怕冷,意识开始模糊。

9点左右,到达医院,医生还要办很多手续,我请护士测血压50/70,血糖7.6。初步判断大量出汗以后,失血(汗血同源)过多。要求值班医生马上输营养液,再办理相关手续,医院没有加热设备,就出去买了两个暖水袋放在输液处和另外一只手。同时要求护士上艾条,但是拿出来的是特别细那种艾柱,操作不便而且火力太弱,只有回家拿来艾条。继续三根一起灸。

10点,怕冷,不在卷缩,但是估计由于输液太寒,全身肌肉酸痛难受(类似于麻黄汤证),这个没法。继续加大艾灸,营养液不能停。

12点,体温恢复正常,不在怕冷,脉搏开始恢复,较有力,直到第二天早上。

5月30日8点,血压60/96,抽了4管血(看着很心疼)。检查结果有四项指标超过1000倍,都是心梗的重要指标(没太多必要就不赘述),主任医生要求继续排查是否癌症转移,是否心梗(需要搭支架),我跟主任争执了一会,毕竟病人体弱,目前已经恢复到很好的状态,不能再折腾,他说你是中医你不懂指标,我妥协了,同意住院观察,但是不同意切片以及搭支架。当天开始服用师父开的补气血的方子,由于身体虚弱,断断续续喝得不多,喝了会想吐。

下午4点,父亲能自己起床行动,从发病到现在没有大便。精神意识较为正常,就是肌肉关节酸痛越来越难受,我想出院自己治疗,但是医生的恐吓继续妥协。按照他们的思路。并且血钾低,输钾以后还更痛。

5月31日,继续输营养液和钾(8点到下午6点),由于太痛,强烈要求不再输钾。

6月1日,出现剧烈咳嗽,躺下加剧(喘息不得卧)。要求停止输液。但是已经开了一天的。强烈要求停止,已经输了3瓶,扔了无数瓶(送人都不行,说是专用的)。晚上了一半碗小青龙汤,夜间咳嗽轻一些,第二天白天几乎不咳嗽。

6月2日,需要继续输液。强烈要求不输,要求转院。同时父亲双眼极度模糊,请眼科会诊,严重的白内障,要求手术,这个可以接受,但是中医院的治疗很难接受了。当天出院。

6月3日?州医院挂号检查,又抽了几管血。之前的4个指标恢复正常,有多出现一个指标(西医太多指标了)。医生说已经心肌坏死,必须马上搭支架。同时心肺有积水,要求做肺部和心脏进一步检查。当场吓得我弟(从外地赶回来了)、母亲面色惨白。我说我们只做眼睛,换了一个科室挂眼科,要求做核酸检测,排队检查完下午5点,一小时拿报告,要求先去住院休息,但是没有核酸报告不给住院,看了一下病房,确实比中医院高端很多,类似2星级宾馆。还有一小时时间,带父亲吃东西(看起来严重缺乏营养),所谓的指标百度还有一个可能就是缺血导致。服用香丹清,排便。

6点,医院通知,必须先搭支架才能做白内障手术。决定还是回中医院。

6月4日,继续回中医院按照白内障手术住院。要求5天血糖8以下,没要求搭支架。

继续小青龙汤,白天不再咳嗽。

6月6日夜间,突然咳嗽加剧,半夜起来做沙发上,早上发现面瘫,口齿不清。9点医院要求查头部,排出脑梗。检查还是缺血导致。

6月7日,各种检查以后,中午白内障手术,手术很快。老人也不再担心。熬牛骨汤做鸡蛋牛骨汤喝,吃了很多。

6月8日,拆眼罩,手术很成功,各种眼科检查,恢复视力0.5,开了很多眼药水。中午吃了4个荷包蛋。

6月10日,出院。

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经方老年医案

危重病人二十多天没大便,一剂中药就通了……

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昨天(2021年4月14日),经方学生欧医生发来一个危重症病例,病人欧医生老家的人,在当地人民医院住了23天监护室,医院已经回天乏术了,建议病人转到更高级的医院,家属不想再折腾了,所以试一下中医,先来看一下病情信息:

女,65岁,玉林樟木镇,农民,1.5米,60斤,消瘦。肠梗阴,20多天没大便,肠胃胀痛。肺结核20年,两年前发现慢阻肺,现已肺心衰,从半年前用慢阻肺的药物,近两年住院4次。不舒服时候冒冷汗。重病,身心消瘦疲劳,面色血色不佳。喉咙干燥。想吃东西,但因为肠梗塞医生只允许喝淡米糊。

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2021年4月14日12点25分

厚朴25克,枳实15克,大黄15克,白芍30克,炙甘草20克,红参10克,麦冬10克,五味子10克,丹参10克。2剂。便通药止。

16点反馈:病人大便了。肚子不胀痛了,喊饿了。叮嘱白粥伺候。

处方思路:

1.痛而闭者,厚朴三物汤主之。(《金匮要略》/卷上/腹满寒疝宿食病脉证治第十)

2.芍药甘草汤止痛,润肠通便,补虚。

3.生脉散补虚。

4.加丹参活瘀通经。

这个病例,通便止痛,中医救急的疗效是确切的。不过,因为这个病人浑身都是病,后续的治疗肯定不容易,能否治愈,还有很多变数,不好预测。

遇秋的体会,治疗肠梗阻,只要没有坏死的,承气汤类的经方非常好用。遇秋治疗过若干例,效果都不错。

有一个学生的父亲,肠梗阻,医院建议手术,遇秋开的大承气汤,只喝了一剂,第二天就好了,避免了手术。

有一个直肠癌切除后的患者,晚期全身转移,长时间卧床导致肠梗阻,医院不肯再手术,疼痛难受,遇秋开的大承气汤,一剂就大便通了。

这两例,是遇秋印象比较深刻的,属于救急的案例。

有些手术之后,长时间肠道不通气的,用承气汤类的方子,效果也相当不错,西医用各种方法搞不定,可能只需要喝几口承气汤。

当然,有一些极可能已经坏死或肠道溃破的病人,就不要喝中药了,要抓紧手术处理。

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经方儿科医案

腹痛拉肚子的小女孩

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今天的医案,注意和前几天的两个进行对比鉴别:

女孩,五六岁的样子,肚子疼了就想拉,每天拉三四次,便溏成型不稀,臭。经服正露丸、藿香正气水,无效。

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2019年7月25日

桂枝10克,白芍15克,炙甘草10克,红枣10克,白术10克,干姜5克,槟榔10克,柴胡5克,黄芩5克,麦芽糖30克(自备,去滓后下),2剂,每剂分2次喝。

7月27日

吃了一次就不会拉了,肚子也不疼了。继续喝完,以图巩固。

遇秋按:

《伤寒论》条文:

第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

《金匮要略》条文:

虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

妇人腹中痛,小建中汤主之。

小建中汤治腹痛,这是很典型的方证。合上柴胡黄芩,是参考第100条,以确保疗效。

开处方,有时候为了确保疗效,通常会考虑多方面的可能性,多加一些药味。很精准地用药,有时可以做到,大多数时候做不到。不能最大可能取得疗效,就不会有第二次机会。

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经方老年医案

腹部疼痛反复发作多年的老年女性

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来看学生68梁医生的医案:

胡某,68岁,女,身高155cm,体重54kg。现在最难受的是近3月来腹部疼痛,严重时绞痛,有时隐隐作痛,疼痛部位于脐周、下腹部,有时上腹部,多于进食后加重,有时排便后疼痛,疼痛时向腰部呈环状反射痛,反复嗳气。

多次于当地人民医院就诊,胃镜检查显示:十二指肠炎伴糜烂、慢性浅表性胃炎,肠镜未见明显异常。经中西医治疗,症状仍反复发作。

平素怕热,手脚温,出汗不多,口干口苦多年,喝水不解渴,食欲欠佳。精神一般,失眠十多年,曾于精神科诊断为:分裂样精神病,长期服药,服药后睡眠好,近半年停药。平素大平时干时稀,近日前干后软,每日1次,夜间小便1次,胸胁压痛。

既往有“高血压、颈椎病、双膝关节炎”病史,长期服用降压药治疗。

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2020年7月14日

理中丸加附子厚朴槟樃柴胡黄芩淫羊藿地龙

思路:理中丸合小柴胡

或柴胡桂枝干姜汤,这些大方向相同的方剂应该都可以。

7月16日

喝了2剂,肚子一点都没有痛了。

7月21日

喝了6剂,肚子一直没有再痛过。办理出院。